Регуляторная «гильотина» для страховой медицины, как оно должно быть

Витиеватая фраза, вынесенная в заголовок данной заметки, на самом деле не такая уж и страшная, как кому-то это может показаться. Это всего лишь пересмотр и отмена нормативов и порядков, которые по опыту их применения себя фактически дискредитировали, став тем самым пресловутым «пятым колесом в телеге».

Вот и в сфере страховой медицины, столь глубоко пустившей корни в российской лечебной практике в виде полисов обязательного и добровольного страхования, только туже затянулся клубок противоречий, решение которых возможно лишь способом подобным устранению проблемы «гордиева узла».

Не плюй в колодец, пригодится…

Невольно вспоминается организация медицинской помощи в Советском Союзе. Не было тогда медицинских страховок ни обязательных, ни добровольных. Точнее страховали, конечно, и жизнь, и здоровье, но без привязки к процессу лечения. Ибо само по себе лечение было реально бесплатным. Да и получить страховое возмещение было очень трудно, разве что в случае стойкого увечья или смерти застрахованного.

Одно было плохо, достичь сколько-нибудь качественного излечения было весьма маловероятным делом. Всевозможные квоты, телефонное право и элементарные взятки, обычно замаскированные под подарки, перечеркивали возможность для основной массы населения получения нормальной медицинской помощи.

Относительно неплохо работала только скорая и неотложная медпомощь, проблема состояла лишь в том, чтобы её дождаться. Амбулаторное и стационарное лечение было реально доступно лишь в городах, ибо поликлиники и больницы часто являлись подведомственными подразделениями (обычно в структуре крупных предприятий), которые хотя и с трудом, но могли обеспечить им какое-никакое обеспечение медиков зарплатой и, частично, снабжение инвентарём или диагностическим оборудованием. Финансирование же в части медикаментов и инструментария осуществлялось за счет бюджета. В общем, ни шатко, ни валко, но работа медицины особых нареканий не вызывала. Мне много довелось пожить при СССР, поэтому я могу утверждать это с полной уверенностью.

В сельской же местности с медициной часто была просто беда. Больницы были только в районных центрах, а на местах в лучшем случае – фельдшерско-акушерские пункты. В определённой степени выручала лишь исконная привычка лечиться «народными» средствами, благо с сырьём для снадобий проблем не было.

Воистину же больным местом в этой системе была низкая зарплата медперсонала. Несмотря на то, что многие врачи, медсёстры, санитары и прочий обслуживающий персонал были сотрудниками предприятий-кураторов, их зарплата слабо зависела от эффективности этих последних, поскольку плановое хозяйство действовало централизованно. Не зря в те времена появился и стал притчей во языцех «мем» о «бюджетниках», под которыми обычно понимались педагоги и медики. Помните фрагмент из «Иронии судьбы или с лёгким паром»?

Впрочем, как точно подметил и Владимир Высоцкий в своей песне: «Все жили вровень, скромно так, система - коридорная…» Сломать её несложно, особенно если взять за идею подход этого «шута горохового». Но только как обычно «благими намерениями вымощена дорога в ад». Вам хотелось перемен? Вы их получили и по самое, что называется «не хочу». Пришёл его величество Рынок со своим волчьим оскалом в лице лихих реформаторов, а «гегемона» с его мнением задвинули на задворки истории.

За что боролись, на то и напоролись

В приснопамятные девяностые годы прошлого века бюджет России уподобился «тришкиному кафтану». Социальные программы затрещали по швам. А тут еще и предприятия, подстраиваясь под рыночную экономику, стали сбрасывать с себя балласт в виде медицинских и дошкольных учреждений на плечи того же бюджета. Поэтому государству для спасения здоровья своих граждан ничего не оставалось иного, как туже затягивать – нет, не пояса, а налоговую петлю на шее того же «гегемона».

Но эту неблаговидную процедуру завернули в красивый фантик под названием «страховая медицина». Вместо основного налога с оборота ввели с десяток других налогов и сборов, в том числе и на обеспечение всеобщей «бесплатной» медициной в самых минимальных потребностях.

Естественно в лучших традициях социализма этому надо было обеспечить «учёт и контроль». Такой порыв выразился в создании различных «внебюджетных» фондов – организаций с немалой штатной численностью, которая занималась в основном перекладыванием бумажек с одного стола на другой. Я уж не говорю про количество этих бумажек, включая полисы медицинского страхования.

Возрос и штат проверяющих – налоговых мытарей, а также великого множества бухгалтерий, главная задача которых состояла в максимально безболезненном уклонении от налоговой «кувалды». Однако и тут государство сыграло на опережение, сделав, в частности, медицинское страхование обязательным.

Внешне схема финансирования медицины под «фиговым листком» ее бесплатности и общедоступности выглядит логичной. Но «гладко было на бумаге, да забыли про овраги», а именно про российский менталитет, точно подмеченный Салтыковым-Щедриным: «Суровость российских законов компенсируется необязательностью их исполнения». В итоге деньги теперь застревают в каждом из узлов этой немудреной цепи:

Страдает же здесь, как и всегда, конечный потребитель, то бишь тот, для кого все это и замышлялось. Даже разрешение использовать часть времени медперсонала и частично бюджетные ресурсы для оказания платных услуг привело лишь к тому, что деньги эти стали оседать в карманах главных врачей и их приближённых. Рядовому персоналу досталась лишь дырка от бублика. Ни денег не добавилось, ни условия труда не улучшились. Что же до самих застрахованных, то для них теперь бесплатная медицина, по сути, превратилась в платную. Одно хорошо, что разрешили эти затраты частично возвращать через налоговый вычет. Но это та ещё канитель.

Бесплатные врачи в массовом порядке стали уходить на вольные хлеба - в платную медицину, в большинстве случаев доступную для больных лишь в кредит или при наличии немалых накопленных денег. При этом на «бесплатных» рабочих местах они всё же оставались, но уже в качестве консультантов по совместительству. Добровольное медицинское страхование (ДМС) стало популярным только среди людей не бедных, причем даже эта возможность оплачивается ими, как правило, за счет работодателя. Впрочем, далеко не все частные клиники горят желанием работать с полисами ДМС. Для этого нужна минимум одна дополнительная должность в штате для работы со страховыми компаниями, что плохо влияет на конкурентоспособность бизнеса.

Чтобы не быть голословным вкратце опишу свой последний (в прямом и переносном смыслах) поход в поликлинику, где я прикреплён своим полисом ОМС. Через Интернет записался к неврологу за десять дней до приёма. Прихожу минут за двадцать до назначенного времени. Думаю, спрошу-ка я в регистратуре насчет медицинской карты и способа прохождения флюрологического обследования – ведь не был в поликлинике уже два года. Там «электронная очередь» к окошку. Взял талон, дождался своего вызова. Карту мою со всем анамнезом потеряли настолько, что даже искать не пытались. Наскоро выписали временный документ с пустой историей болезни, не забыв «пожурить» насчет того, что к узким специалистам надо брать направление у терапевта, ибо они у них теперь только консультанты. Спрашивается, зачем тогда есть прямая запись через Интернет?

Консультант выслушал мои жалобы, потыкал иголочкой в ноги и стал мне с усмешкой списывать с экрана монитора рецепты всяких витаминов, параллельно намекая, что неплохо бы посетить и хирурга, и терапевта с эндокринологом. Закончив с рецептами, он сказал, что прием завершён, можно опустить штанины. Я заявил, было, что у меня есть ещё проблема, на что получил обескураживающий ответ: «в страховой бесплатной медицине действует правило – одна проблема, один приём. Бери, мол, второй талончик и приходи, милости просим».

Я промолчал, хотя язвительный мой ответ едва не слетел с языка. Консультант ещё попытался навязать мне платные физиопроцедуры, но я отказался, заявив, что эти процедуры всё одно, что мёртвому припарки. Стало понятно, что тут действует «палочный» порядок: никому нет дела до ваших болячек и результатов лечения, но важно количество зарегистрированных посещений, чтобы ещё больше «слупить» денег со страховой компании и попутно «подкормить» своих коллег-фармацевтов. Ведь ни для кого не секрет, что бесплатно здесь выписывают лекарства не те, что лечат, а те, что есть в наличии по разнарядке. Всё остальное стоит денег и, подчас, немалых. Кстати, флюрологический аппарат тоже оказался сломан без какой-либо надежды на скорое восстановление.

В общем, зарёкся я сюда ходить, даже не смотря на то, что мой полис обязательного страхования, а равно полагающиеся мне бесплатные лекарства и средства диагностики, оплачиваются из бюджета. Как, куда и сколько уходит там денег неведомо даже Счетной палате.

Надо заметить, что и в частных клиниках весьма не прочь обслуживать больных за счет полисов ОМС. Это выгоднее, нежели за «живые» деньги или полисы ДМС - «навар» заметнее, а отчетность проще и бесконтрольней. Только это редко кому позволяют. Таким образом, вместо страховой медицины мы получили страховую бюрократию.

Если мои выводы вам не кажутся убедительными (ведь вы и сами видите ситуацию не хуже меня), то ознакомьтесь с доводами специалистов хотя бы здесь.

На фига нам этот «фиговый листок»?

В наше время, как говорят сами врачи, совершенно здоровых людей нет, есть недообследованные. И причина тому в недоступности нормальной медицины. Когда бы на медосмотрах и диспансеризациях людей действительно всесторонне обследовали, а не просто заполняли формуляры и ставили печати, тогда бы и продолжительность жизни была выше, в том числе и среди относительно молодых и, якобы, здоровых граждан. Сами мы обращаемся к врачу, если уж совсем прижмёт, не раньше. А всё потому, что наша «бесплатная» медицина не всякому теперь по карману.

Выход из порочного круга я вижу в персонализации социальной и, в частности, медицинской помощи. Люди, не способные заработать на свое лечение должны лечиться по государственным медицинским полисам. Это касается детей, не имеющих собственных доходов в достаточном количестве, а также пенсионеров по возрасту, инвалидов и прочих категорий граждан, получающих материальную поддержку от государства. Для этих целей должны использоваться средства от прогрессивного подоходного налога. Правда сам этот налог не должен быть тем посмешищем, который действует сейчас, в 2021 году. Следует присмотреться к опыту стран, проповедующих «капитализм с человеческим лицом», той же Швеции, например.

Люди, работающие и зарабатывающие больше величины прожиточного минимума, должны получать в личный доход те деньги, которые сегодня в разные фонды отчисляет за них работодатель. Тогда они сами смогут распорядиться этой суммой (в части ОМС это порядка 5% заработка): потратить их на сиюминутные нужды не медицинского свойства, отложить на «чёрный день» или приобрести полис ДМС.

Мне возразят, что деньги в этом случае будут уходить на нецелевые нужды. А сколько их сейчас разбазаривается на весь этот «учёт и контроль», сколько утекает в оффшоры? По крайней мере, ни у кого не будет повода даже задавать подобные вопросы. Как потопаешь, так и полопаешь. Разумеется, что тут не надо сбрасывать со счетов роль социальной пропаганды и воспитания.

Также предвижу критику, мол, тех денег не хватит на сколько-нибудь серьёзное лечение. Да, этих денег не хватит, но ведь это не последние деньги. Кроме того, ничто не мешает лечиться в кредит, а погашать его постепенно, в том числе и за счет этой прибавки к зарплате. Зато не будет «перекрёстного субсидирования», когда здоровые граждане содержат неизвестных им нездоровых, а также всяких посредников, через чьи руки проходят (или к чьим рукам прилипают) их деньги.

Отдельная история с частными (индивидуальными) предпринимателями, которые могут злоупотреблять своим положением. Мол, и государству не платили, и работникам платить не будем. А вот тут, на мой взгляд, как раз и следует включить ту самую «гильотину», ликвидировав ИП-шников, как класс. Разумеется, не в смысле физического их устранения, а законного преобразования в юридические лица по типу акционерных обществ (возможно с участием муниципальных органов власти) и единой системой налогообложения, либо перевода в категорию самозанятых. Помимо всего прочего эта мера позволит вывести «из тени» значительную часть денежного оборота и улучшить положение со сбором налогов.

Допускаю и то, что предложенные мной меры не являются исчерпывающими в деле регулирования социального обеспечения и, в частности, справедливого доступа к оказанию медицинской помощи. Но с чего-то надо начинать, не откладывая дела в долгий ящик. Только следует помнить, что:

И в первую голову (простите за каламбур) надо привести к власти людей способных на решительные действия, а не на «болтологию», предвыборный популизм и бездумный «одобрям-с» всех капризов либерал-махинаторов, явно задержавшихся в российских властных кабинетах.

Если у вас присутствует иное мнение, высказывайте его в комментариях к этой заметке. Ведь, как известно, истина рождается в спорах.